Formulir Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun 2021

Jenis Pendaftaran *

Jalur Pendaftaran *

Pilihan I *

Nama Sekolah Asal *

Alamat Sekolah Asal

Nomor Ujian Nasional Sebelumnya

Nomor Seri SKHUN Sebelumnya

Nomor Seri Ijazah Sebelumnya

Prestasi yang Pernah Diraih

Hobi

Cita-cita

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

NISN *

Nomor Induk Kependudukan / KTP *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Agama *

Kebutuhan Khusus

Alamat Jalan

Nama Dusun

Nama Kelurahan/ Desa

Kecamatan *

Kabupaten *

Kode Pos

Nomor Handphone *

E-mail Pribadi

Kewarganegaraan *

Foto

Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb

Nama Ayah *

Tahun Lahir Ayah *

Pendidikan Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan Bulanan Ayah

Nama Ibu *

Tahun Lahir Ibu *

Pendidikan Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan Bulanan Ibu

Nama Wali

Tahun Lahir Wali

Pendidikan Wali

Pekerjaan Wali

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)

Jumlah Saudara Kandung

Pernyataan dan Keamanan

Pernyataan *

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang tertera diatas adalah yang sebenarnya.